Aanmelden voor opname of consult

Medewerker zit achter een bureau en kijkt op de computer

Wil je een cliënt aanmelden voor opname of consult door Korsakov Expertisecentrum Slingedael? Vul het formulier in. Als huisarts kan je een cliënt ook aanmelden via POINT.

Neem voor vragen en/of opmerkingen contact op met onze consulent Korsakov.
T 010 2931555 (vraag naar de consulent Korsakov)
E consulentkorsakov@leliezorggroep.nl

Consultformulier voor verwijzers

De consultvraag gaat over

Gegevens verwijzer

Gegevens cliënt

Is er eerdere psychiatrische, cognitieve, intelligentie- of persoonlijksheidsdiagnostiek verricht?
Gebruikt de cliënt medicatie?

Gegevens eerste contactpersoon

Als er een contactpersoon is, vul dan in ieder geval het telefoonnummer in.

Gegevens verzekering

Bestanden

Upload
Upload
Upload
Upload
Upload

Uw bericht is succesvol verzonden.

Er ging iets mis, probeer het later opnieuw.

U bent nog een paar velden vergeten in te vullen.